Нормативно-правова база
Додаток
до Закону України
"Про засади запобігання і протидії корупції"
від 7 квітня 2011 року № 3206-VІ
ДЕКЛАРАЦІЯ
про майно, доходи, витрати і
зобов’язання фінансового характеру
за 20__ рік
Розділ І. Загальні
відомості |
|||||||||||||||||||||||
1. |
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
(прізвище, ім’я, по
батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та
номер паспорта громадянина України - декларанта) |
|||||||||||||||||||||||
2. |
Місце проживання: |
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
(поштовий індекс, область, район, населений
пункт, вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири декларанта) |
|
|||||||||||||||||||||
3. |
Посада: |
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
4. |
Члени
сім’ї декларанта: |
|
|||||||||||||||||||||
|
Ступінь зв’язку |
Прізвище, ініціали, дата народження |
Реєстраційний
номер облікової картки платника податків/ серія
та номер паспорта громадянина України |
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
Розділ ІІ. Відомості про
доходи |
|||||||||||||||||||||||
|
А.
Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
Перелік доходів |
Сума одержаного (нарахованого) доходу |
|
||||||||||||||||||||
|
декларанта |
членів сім’ї |
|
||||||||||||||||||||
5. |
Загальна
сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.: |
|
|
|
|||||||||||||||||||
6. |
заробітна плата, інші виплати та винагороди,
нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або
цивільно-правового договору (крім
виплат, зазначених у позиціях 7, 8) |
|
|
|
|||||||||||||||||||
7. |
дохід від викладацької, наукової і
творчої діяльності, медичної практики, інструкторської та суддівської
практики із спорту |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
(назва закладу,
установи тощо, в яких одержано (нараховано) зазначені у цій позиції доходи) |
|
|||||||||||||||||||||
8. |
авторська винагорода, інші доходи від реалізації
майнових прав інтелектуальної власності |
|
|
|
|||||||||||||||||||
9. |
дивіденди, проценти |
|
|
|
|||||||||||||||||||
10. |
матеріальна
допомога |
|
|
|
|||||||||||||||||||
11. |
дарунки,
призи, виграші |
|
|
|
|||||||||||||||||||
12. |
допомога
по безробіттю |
|
|
|
|||||||||||||||||||
13. |
аліменти
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
14. |
спадщина
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
15. |
страхові
виплати, страхові відшкодування, викупні суми та пенсійні виплати, що
сплачені декларанту за договором страхування, недержавного пенсійного
забезпечення та пенсійного вкладу |
|
|
|
|||||||||||||||||||
16. |
дохід
від відчуження рухомого та нерухомого майна |
|
|
|
|||||||||||||||||||
17. |
дохід
від провадження підприємницької та незалежної професійної діяльності |
|
|
|
|||||||||||||||||||
18. |
дохід
від відчуження цінних паперів та корпоративних прав |
|
|
|
|||||||||||||||||||
19. |
дохід
від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) майна |
|
|
|
|||||||||||||||||||
20. |
інші
види доходів (не зазначені у позиціях
6–19) |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||
|
Б.
Одержані (нараховані) з джерел за межами України декларантом |
|
|||||||||||||||||||||
|
Назва країни |
Розмір доходу |
|
||||||||||||||||||||
|
в іноземній валюті |
перерахованого у гривні |
|
||||||||||||||||||||
21. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
В.
Одержані (нараховані) з джерел за межами України членами сім’ї декларанта |
|
|||||||||||||||||||||
|
Назва країни |
Розмір доходу |
|
||||||||||||||||||||
|
в іноземній валюті |
перерахованого у гривні |
|
||||||||||||||||||||
22. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
Розділ ІІІ. Відомості про нерухоме майно |
|||||||||||||||||||||||
|
А.
Майно,
що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування
декларанта, та витрати декларанта на придбання
такого майна або на користування ним |
|
|||||||||||||||||||||
|
Перелік об’єктів |
Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса) |
Загальна площа (кв. м) |
Сума витрат (грн) на |
|
||||||||||||||||||
придбання у власність |
оренду чи на інше право користування |
||||||||||||||||||||||
23. |
Земельні
ділянки |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
24. |
Житлові
будинки |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
25. |
Квартири
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
26. |
Садовий (дачний) будинок |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
27. |
Гаражі
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
28. |
Інше
нерухоме майно |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Б.
Майно,
що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї
декларанта |
|
|||||||||||||||||||||
|
Перелік об’єктів |
Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса) |
Загальна площа (кв. м) |
|
|||||||||||||||||||
29. |
Земельні
ділянки |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
30. |
Житлові
будинки |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
31. |
Квартири
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
32. |
Садовий (дачний) будинок |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
33. |
Гаражі
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
34. |
Інше
нерухоме майно |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
Розділ ІV. Відомості про транспортні засоби |
|||||||||||||||||||||||
|
А. Транспортні засоби, що перебувають у власності,
в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на
їх придбання (користування) |
|
|||||||||||||||||||||
|
Перелік транспортних засобів |
Марка/модель
(об’єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина,
см) |
Рік
випуску |
Сума витрат (грн) на |
|
||||||||||||||||||
придбання у власність |
оренду чи на інше право користування |
||||||||||||||||||||||
35. |
Автомобілі
легкові |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
36. |
Автомобілі
вантажні (спеціальні) |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
37. |
Водні
засоби |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
38. |
Повітряні судна |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
39. |
Інші
засоби |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
Б. Транспортні засоби,
що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів
сім’ї декларанта |
|
|||||||||||||||||||||
|
Перелік транспортних засобів |
Марка/модель
(об’єм циліндрів двигуна, куб. см,
потужність двигуна, кВт, довжина, см) |
Рік випуску |
|
|||||||||||||||||||
40. |
Автомобілі
легкові |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
41. |
Автомобілі
вантажні (спеціальні) |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
42. |
Водні
засоби |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
43. |
Повітряні судна |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
44. |
Інші
засоби |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
Розділ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи |
|||||||||||||||||||||||
|
А. Вклади у банках,
цінні папери та інші активи, що перебувають у власності декларанта, та
витрати декларанта на придбання таких активів (грн) |
|
|||||||||||||||||||||
|
Перелік |
Усього |
у тому числі за кордоном |
|
|||||||||||||||||||
45. |
Сума
коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах, у т. ч.: |
|
|
|
|||||||||||||||||||
46. |
вкладених
у звітному році |
|
|
|
|||||||||||||||||||
47. |
Номінальна
вартість цінних паперів, у т. ч.: |
|
|
|
|||||||||||||||||||
48. |
придбаних у звітному році |
|
|
|
|||||||||||||||||||
49. |
Розмір
внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства,
організації, у т. ч.: |
|
|
|
|||||||||||||||||||
50. |
внесених у звітному році |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
Б. Вклади у банках,
цінні папери та інші активи, що перебувають у власності членів
сім’ї декларанта (грн) |
|
|||||||||||||||||||||
|
Перелік |
Усього |
у тому числі за кордоном |
|
|||||||||||||||||||
51. |
Сума
коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах |
|
|
|
|||||||||||||||||||
52. |
Номінальна
вартість цінних паперів |
|
|
|
|||||||||||||||||||
53. |
Розмір
внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства,
організації |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
Розділ VІ. Відомості про фінансові зобов’язання |
|||||||||||||||||||||||
|
А. Фінансові зобов’язання
декларанта та інші його витрати (грн) |
|
|||||||||||||||||||||
|
Перелік фінансових зобов’язань |
Усього |
у тому числі за кордоном |
|
|||||||||||||||||||
54. |
Добровільне
страхування |
|
|
|
|||||||||||||||||||
55. |
Недержавне
пенсійне забезпечення |
|
|
|
|||||||||||||||||||
56. |
Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна |
|
|
|
|||||||||||||||||||
57. |
Погашення
основної суми позики (кредиту) |
|
|
|
|||||||||||||||||||
58. |
Погашення
суми процентів за позикою (кредитом) |
|
|
|
|||||||||||||||||||
59. |
Інші
не зазначені у розділах ІІІ–V витрати |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
Б. Фінансові
зобов’язання членів сім’ї декларанта (грн) |
|
|||||||||||||||||||||
|
Перелік фінансових зобов’язань |
Усього |
у тому числі за кордоном |
|
|||||||||||||||||||
60. |
Добровільне
страхування |
|
|
|
|||||||||||||||||||
61. |
Недержавне
пенсійне забезпечення |
|
|
|
|||||||||||||||||||
62. |
Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна |
|
|
|
|||||||||||||||||||
63. |
Погашення
основної суми позики (кредиту) |
|
|
|
|||||||||||||||||||
64. |
Погашення
суми процентів за позикою (кредитом) |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
Засвідчую правильність зазначених у цій Декларації
відомостей
|
|
|
|
|
|
„ |
|
” |
|
20 |
|
р. |
|
(підпис) |
|
|
|||||||||||
Примітка. 1. Декларація
заповнюється і подається особами, зазначеними
у пункті 1 і підпункті "а" пункту 2 частини першої статті 4,
та особами, зазначеними в абзаці першому частини першої статті 11 Закону України
"Про засади запобігання і протидії корупції". При цьому особами,
зазначеними в абзаці першому частини першої статті 11 цього Закону, відомості
щодо витрат (вкладів/внесків) у декларації не зазначаються.
2. Декларант заповнює декларацію власноручно чорнильною або кульковою ручкою синього або чорного кольору таким
чином, що забезпечує вільне читання внесених відомостей.
3. У позиції 1 у разі, якщо декларантом у звітному році змінено
прізвище, ім’я,
по батькові, спочатку зазначається нове прізвище, ім’я, по батькові, а у дужках
– попереднє прізвище, ім’я, по батькові.
Якщо декларант
через свої релігійні переконання відмовився від прийняття реєстраційного номера
облікової картки платника податків та повідомив про це відповідний орган
доходів і зборів і має про це відмітку у паспорті громадянина України, – у
декларації зазначаються серія та номер паспорта громадянина України.
4. У позиції 2 зазначаються
відомості щодо місця проживання із зазначенням адреси житла на кінець звітного року.
У разі якщо
назва адміністративно-територіальної одиниці (адреса житла) зазнала у звітному році зміни, що не відображено у
паспорті громадянина України - декларанта, - зазначається також назва станом на дату заповнення декларації.
5. У позиції 3 зазначається займана декларантом посада або посада, на
яку претендує декларант.
6. У позиції 4 зазначаються відомості відповідно до абзацу десятого
частини першої статті 1 Закону України "Про засади запобігання і протидії
корупції".
7. Відомості про довжину транспортного засобу зазначаються лише у
позиціях 37, 38, 42 і 43.
8. У разі відсутності окремих відомостей у
відповідному полі
ставиться прочерк.
9. Відомості щодо фінансових сум заокруглюються до гривні.
10. У полі
"перерахованого у гривні" у позиціях 21–22 і полі "у тому числі
за кордоном" у позиціях 45–64 зазначаються відомості за офіційним курсом
гривні до відповідної іноземної валюти, установленим Національним банком
України на день проведення фінансової операції.
11. Поле "сума витрат
(грн) на придбання у власність/оренду чи на інше право користування" у
позиціях 23–28, 35–39 і поле "усього" у позиціях 46, 48, 50, 56, 59 і
62 заповнюється, якщо разова витрата (вклад/внесок) по кожній із зазначених
позицій у звітному році дорівнює або перевищує
80 тис. гривень.
111.
У полях "Усього" та "у тому числі за
кордоном" у позиціях 45-64
зазначається повне найменування банків, інших фінансових установ, товариств,
підприємств, організацій тощо, з якими у декларанта чи членів його сім’ї наявні
відповідні відносини.
12. Достовірність внесених до
декларації відомостей засвідчується підписом декларанта та зазначенням дати її
заповнення.
13. Бланки
декларації виготовляються у визначеному Кабінетом Міністрів України порядку.
{Декларація із змінами, внесеними
згідно із Законами № 224-VII
від 14.05.2013, № 406-VII від 04.07.2013 }